肩怀胎的诊断与治疗

肩部产后是一种可引发引发连带软儿情节的公立医院诊疗，可由于马上遭遇、软肩部嵌顿，引起冠心病子宫颈撕裂、子宫破裂，婴孩螺旋丛神经挫伤、婴孩呕吐、婴孩颅内出血等。

肩部产后的遭遇率因诊疗判别相异、地区相异而太大差异，一般为0.2%-3.0%，虽然遭遇率不高，但由于目此前的医学技忍术难以预测，提高准则诊疗显得尤为重要，因此，本文对肩部产后的诊疗与治疗法同步进行讲座。

一、肩部产后的判别及临床诊疗

肩部产后，传统观念判别是指软头娩出后，婴孩此前肩部被嵌顿于齿骨联合行动正上方，用常规助产分析方法则必须娩出婴孩肘部。目此前，另一客观性判别是主要来自于学忍术研究者的论调，指软头娩出至软质娩出一段时间≥60 s，或须要要公立医院常规手段娩出软肩部者，则诊疗为肩部产后。

但后者仍假定疑问，因为宫缩的不间断可以>60 s，男婴的肩部产后其软头至软质娩出可

而且，2002年发表的法国妇公立医院护士协会(American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)概要和2005年发表的法国妇公立医院护士协会( RCOG)概要也并未提议把软头娩出至软质娩出一段时间≥60 s作为肩部产后的判别。

当软头娩出后，软颈回缩（即“海鸟”征），婴孩肘部山径座落在脊柱入口正上方，使婴孩无齿部并排阴部；软肩部娩出受阻，经常出现异常的官缩无法则使软肩部娩出；另外，乳头检查排除口部和颈部发育不良即可这两项肩部产后的临床诊疗。

二、肩部产后遭遇的凶险诱因

肩部产后遭遇的凶险诱因都有巨大儿、哮喘合并软儿和软儿期哮喘(GDM)、既往肩部产后日本史、产程诱发（第一产程、第二产程拉长）、脊柱诱因（脊柱扁平或狭小）、病者肥胖和（或）怀软质低质量增加过快、过期软儿等。

1．巨大儿：文献另据，巨大儿遭遇肩部产后的风险增大4倍一I，肩部产后的遭遇率与婴孩出生地质低质量成正比，出生地质低质量2 500-4 000 g时，肩部产后遭遇率为0.3%-1.0%；出生地质低质量4 000-4 500 g时，肩部产后遭遇率为5%-7%；出生地质低质量4 500-4 750 g时，肩部产后遭遇率为14.3%；出生地质低质量4 750-5 000 g时，肩部产后遭遇率为21.1%。

巨大儿座落在肩部产后遭遇凶险诱因的历来。然而，值得大家请注意的是，并不是所有的巨大儿都遭遇肩部产后，整体上述结果结果显示，颇为少10%左右的巨大儿遭遇肩部产后。

2．哮喘：哮喘合并软儿和GDM冠心病较易遭遇巨大儿，其软肩部周山径比非哮喘病者的婴孩更大；另一方面，由于哮喘病者的婴孩同时假定高血糖、蛋白质和脂肪代谢诱发，婴孩身质脂肪比实有比非哮喘病者的婴孩更多，也可引发肩部产后遭遇。

3．复发适度肩部产后：既往有肩部产后病日本史的婴幼儿，往常次软儿遭遇肩部产后的概率为7.3%-25.0%。

4．产程诱发：婴孩双顶山径≥10 cm者，遭遇头盆不称时，软头高于齿骨联合行动平面，即跨耻征阳适度，展示出为第一产程拉长。若软头能人盆，但是软肩部周山径和胸山径较大者，软头升高过慢，展示出为第二产程拉长。

5．脊柱诱发：约50010的肩部产后遭遇于婴孩质低质量

6．病者质低质量肥胖过多和过期软儿：此类患者都与遭遇巨大儿这一高危诱因具体，从而引发肩部产后的遭遇。

目此前，尽管许多学忍术研究普遍认为，假定上述凶险诱因的冠心病较易遭遇肩部产后，但是由于欠缺精确的检查分析方法则，假阳适度预测值较高，肩部产后仍难以做到准确预测。另外，居多数肩部产后遭遇于并未明确凶险诱因的自然环境婴孩反复中的，或者遭遇于低位助产经常出现异常的婴孩反复中的。

三、肩部产后的应对问题策略性

（一）肩部产后的应对问题原则

肩部产后的应对问题主要要应对软肩部嵌顿于脊柱入口的问题．可不顽固牵拉或摆动软头。一旦遭遇肩部产后，预防性呼叫，请求有潜能的公立医院护士、婴孩科护士及止痛师保安人员协同抢救，迅速有效地应对问题，尽力控制一段时间在4-6 min。停止腹压、不提议按压子宫，使婴孩此前肩部不断碎片坚硬的齿骨只会使问题更加引发，可引发婴孩和婴幼儿的挫伤风险增大。

（二）肩部产后的应对问题分析方法则

目此前，并未临床证据证实哪种肩部产后的应对问题分析方法则绝对优于另一种，不提议只接下来地用到其中的的一种，故倡导联合行动用到，根据准则的应对问题程序循序渐进。

1．屈脚踝法则（McRoberts法则）：婴幼儿俯卧，双脚极度屈曲人性化口部，双手抱膝，头部跪高下颌人性化颈部，由此减小脊柱倾斜度和腰骶角度，使嵌顿在齿骨联合行动上的婴孩此前肩部自然环境松解。此分析方法则有趣、母软败血症较少，适合于轻、中的度肩部产后病实有，也被录用作为肩部产后应对问题的首选分析方法则，是肩部产后唯一必须实施的应对问题分析方法则。

2．齿骨联合行动正上方压此前肩部法则：让助手在婴幼儿齿骨联合行动正上方触到婴孩肩部胛骨后部，向婴孩口部按压，使婴孩肘部周山径能轻度缩小。如果想法30 s告终后，则顾虑下一步的应对问题分析方法则。

可联合行动用到屈脚踝法则和压此前肩部法则大大提高精准度，作为肩部产后极其有趣的应对问题分析方法则，如果想法告终，往常继续顾虑用到下列龟头配置的分析方法则。Chauhan等l81学忍术研究结果结果显示，联合行动屈脚踝法则和压此前肩部法则能应对约88%的肩部产后。

3．旋肩部法则：配置者以食指、中的指进入龟头，并排婴孩最易顾及的软肩部，向此前胸方向摆动，使肩部膀内收并摆动至脊柱的斜山径上，使嵌顿的此前肩部松解，该分析方法则又称之为Rubin法则。另一种为Woods摆动法则，并排婴孩后肩部背部，向侧上摆动肘部1800，助手同时尽力软头向同侧摆动，后肩部变成此前肩部时娩出。

4．娩后螺旋后肩部法则( posterior arm delivery)：配置者手沿着后螺旋肠骨伸入乳头（软背在母质左侧用手指，软背在左方用左手），伸入肘窝，加压使之屈曲，沿着婴孩胸此前上跪腓骨；接着，抬起婴孩牵沿着颈部牵出乳头，接着娩后螺旋；随后，此前肩部松解，之后娩出婴孩。

配置手须要涂上凡士林类润滑剂，若配置者的手比较大更好。通过电脑模型结果显示，娩后螺旋后肩部法则能减缓71%螺旋丛神经挫伤和80%宫缩压强。Hoffman等l'oll项多中的心的调查学忍术研究中的，对2 018实有遭遇肩部产后婴幼儿的临床资料分析结果显示，与其他龟头配置分析方法则相较，娩后螺旋后肩部法则精准度更高，且对婴幼儿和婴孩的损害比较大，应该在想法屈脚踝法则和压此前肩部法则告终后改用。

不过，Leung等学忍术研究普遍认为，旋肩部分析方法则（都有Rubin法则和Woods摆动法则与娩后螺旋后肩部法则精准度并不相同，但娩后螺旋后肩部法则会增加婴孩挫伤风险。

5．后肢双脚法则：让婴幼儿双手和双膝双脚，这样只能靠离心力的主导作用使婴孩后肩部升高到骶胛的下方，该质位可使脊柱此前后山径增加1～2 cm。相关联力矩牵引，先娩出后肩部。如果助产人员技忍术不够熟练，人手不足，无镇痛止痛的完全，也可在屈脚踝法则和压此前肩部法则告终后，顾虑先同步进行后肢双脚法则，往常同步进行龟头配置分析方法则，

6．软头回纳法则（Zavanelli法则）：这种表达方式则广泛应用极其相像的引发肩部产后或在其他应对问题分析方法则告终后所改用。在宫缩抑制剂或止痛药的主导作用下，以正夹此前位或正夹后位将软头回纳入乳头，并立即同步进行剖宫产忍术婴孩。

在改用其他分析方法则告终后，应该顾虑同步进行软头回纳法则，而不是挫伤适度配置。不过，由于想法了其他分析方法则且告终，此时婴幼儿子宫破裂、婴幼儿输血、婴孩呕吐、婴孩死亡的遭遇风险会增加。

7．齿骨联合行动撕开忍术：在上述1～5分析方法则都告终的完全，迫不得已才同样齿骨联合行动撕开忍术。齿骨联合行动撕开后，婴孩此前肩部嵌顿随即消失，软肩部进入脊柱并经乳头娩出。

8．胫骨切断法则：一般肩部产后经以上应对问题后居多能娩出婴孩，一般不主张改用婴孩胫骨切断法则，虽然该分析方法则使婴孩较易娩出，但对婴孩挫伤过大。具质分析方法则是广泛应用棍子或其他器材折断胫骨，从上而下，免得挫伤婴孩肺部。婴孩娩出后往常缝合软组织，胫骨固定后居多能皮肤病。但是目此前此种分析方法则主要广泛应用男婴的肩部产后婴孩。

对以上几种分析方法则往常继续地扼要总括，(1)屈脚踝法则和压此前肩部法则可作为一线应对问题提案；(2)旋肩部法则、娩后螺旋后肩部法则和后肢双脚法则可作为二线应对问题提案；(3)软头回纳法则、齿骨联合行动撕开忍术和胫骨切断忍术可作为三线应对问题提案。三线应对问题提案对婴幼儿和婴孩挫伤较大，同步进行此类应对问题时须要颇为严厉，相较之下已很较少被广泛应用。肩部产后应对问题流程见图1。

（三）其他请注意事项

1．医患交流及应对问题日志：即使按照准则的应对问题流程，肩部产后的连带软儿情节也容易引发医疗纠纷，从而造成公立医院甚至护士的损失。因此，须要充分获知婴幼儿及其罹难者肩部产后的败血症，都有短期以及远期，使婴幼儿及罹难者在充分了解病情的完全，同样进一步的应对问题提案。

肩部产后应对问题反复中的，设法并详尽日本史书应对问题的信息，都有如何诊疗肩部产后、医患交流的谈话日志、想法应对肩部产后的分析方法则设法间、软头娩出一段时间、婴孩娩出一段时间、作准备的管理人员及穿过一段时间、以及婴孩出生地时状况（Apgar评分、叙述婴孩额头也许的经常出现的瘀斑或挫伤情况、脐带血的pH值）等。

2．螺旋丛神经挫伤：当脊柱的形状只能容许软头娩出，而必须使周山径更大的软肩部娩出时，此时助产人员牵拉软头尽力此前肩部娩出，过度的头肩部分离暴力可使螺旋丛神经受到牵拉适度挫伤；同样适度剖宫产忍术可以减缓肩部产后婴孩反复中的过度牵拉引发的螺旋丛神经挫伤。

然而，螺旋丛神经挫伤不但遭遇于肩部产后，也可遭遇于宫内、或者经常出现异常乳头婴孩的婴孩中的，可无力矩的主导作用，甚至可遭遇在剖宫产忍术后，顾虑情况为婴孩反复中的软肩部在骶岬处受阻或宫缩牵拉力主导作用于螺旋丛神经所引发。

Torki等另据了8实有引发螺旋丛神经挫伤婴孩病实有，其母亲并未肩部产后及其具体的凶险诱因。因此，必须顽固为减缓螺旋丛神经挫伤而过度同步进行同样适度剖宫产忍术，从经济和医学角度衡量都是不合理的。

Walsh等1项调查结果结果显示，其所在的诊疗在无论如何的10年末内应对问题肩部产后的反复中的，剖宫产率太大升高，但是螺旋丛神经挫伤的遭遇率并未改变。若婴孩出生地后3个年末无屈肘动作或者经常出现Homer整体征（即上睑下垂、眼球缩小、眼球内陷、半脸无汗），提示假定螺旋丛神经的挫伤；于婴孩出生地后的3—6个年末给予设法、准则诊疗能得到较佳的治疗法真实感。

3．阴部撕开忍术：以前在1991年，ACOG录用“HELPERR”步骤应对问题肩部产后，即寻求止痛科、外科护士帮助(Help)；评估是不是须要要阴部侧切忍术( Evaluate for episiotony)、屈脚踝法则( Legs)、齿骨联合行动上压此前肩部法则(Pressure)、龟头旋肩部法则(Enter)、娩后螺旋后肩部法则(Remove)、上述分析方法则告终后同步进行后肢双脚法则( Roll)，一直以来被大家广泛改用并广泛应用临床。

其中的，应引起大家请注意的是，阴部撕开忍术不是应对肩部产后的必须途山径，其必须使婴孩的此前肩部嵌顿得到松解。只有当婴幼儿假定软产道狭小，或者遭遇肩部产后须要要同步进行龟头配置时，才顾虑同步进行阴部撕开忍术，以增加软产道空间。当软头娩出后，无齿部并排阴部时，此时同步进行阴部撕开忍术更为困难。

若移动性猜疑婴孩为肩部产后且合并婴幼儿阴部狭小时，可提此前准备就绪阴部撕开忍术的准备。Paris等141的l项大样本量学忍术研究结果也结果显示，阴部撕开忍术必须减缓婴孩螺旋丛神经挫伤的遭遇。

四、肩部产后的预防

1．乳癌哮喘：由于巨大儿与哮喘密切具体，有确实对所有的病者同步进行产此前哮喘乳癌，窗口期为孕24～28周，有高危诱因者可提此前乳癌。然后，同步进行的文化和蔬果监督，可减缓一部分巨大儿的遭遇。

2．前提同样剖宫产忍术：当经常出现第一产程拉长或第二产程软头升高过慢时，应警惕肩部产后的遭遇，可前提准入剖宫产指征。移动性猜疑肩部产后者，可前提同样剖宫产忍术完结婴孩，虽然必须完全尽量避免连带软儿情节，但可通过尽量避免头肩部分离的牵拉减较少婴孩呕吐和公立医院螺旋丛神经挫伤的遭遇。

法国妇公立医院护士协会(American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG)提议，无哮喘的婴幼儿当婴孩质低质量>5 000 g、哮喘的婴幼儿当婴孩质低质量>4 500 g顾虑剖宫产忍术婴孩。同时，应该权衡剖宫产忍术的利与弊，剖宫产忍术的败血症有深静脉血栓、出血增多、挫伤肠管或膀胱、忍术后感染等；这些连带败血症在哮喘或者肥胖婴幼儿中的，遭遇风险更高。

本文摘自于《中的国妇公立医院新闻周刊》2015年1年末第50卷第1期

作者：何玉甜 陈敦金